Special; de arts-assistent, de supervisor en de tuchtrechter

In beginsel zijn het handelen en nalaten van, in het BIG-register ingeschreven, zorgverleners, vatbaar voor tuchtrechtelijke toetsing. Dat geldt ook voor zorgverleners in opleiding, zoals de arts-assistent in opleiding tot medisch-specialist.

Maar wanneer is een arts-assistent daadwerkelijk tuchtrechtelijk  verantwoordelijk en aansprakelijk voor zijn doen of laten? Oftewel in hoeverre heeft een arts-assistent ruimte om ongeschonden te leren in de praktijk? En wat is de rol van de supervisor hierbij? Hierna zal op deze vragen nader worden ingegaan aan de hand van tuchtrechtspraak.

Uitspraak Regionaal Tuchtcollege

In de uitspraak d.d. 21 augustus 2020 van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle spelen bovenstaande vragen een rol. In deze zaak is namelijk het volgende aan de orde. Een arts-assistent, in het eerste jaar van haar opleiding tot gynaecoloog, staat onder supervisie van een ervaren gynaecoloog.

Patiënte werd op 1 mei 2009 opgenomen bij een zwangerschap van 37 weken en 4 dagen, omdat bij patiënte op de echo was vastgesteld, dat er sprake was van een groeiachterstand van de baby en te weinig vruchtwater waarbij mogelijk sprake was van placenta-insufficiëntie. De arts-assistent begeleidt de patiënte. In dat kader raadpleegt de arts-assistent haar supervisor achtereenvolgens drie maal. Allereerst over een sub-optimaal CTG, de tweede keer over de angst- en onrustklachten en tot slot door de rug- en pijnklachten van patiënte. De supervisor ziet ten aanzien van het sub-optimaal CTG geen aanleiding om het beleid te wijzigen, besluit vervolgens met betrekking tot de angst- en onrustklachten tot voortzetting van het afwachtende beleid en geeft tot slot in het laatste contact opdracht tot het geven van extra pijnstilling. Na overdracht van de arts-assistent van haar dienst besluit de gynaecoloog over te gaan tot een spoedkeizersnede. Het kindje komt uiteindelijk te overlijden. De patiënte dient een tuchtklacht in tegen de arts-assistent en stelt, dat sprake is van nalatig, onprofessioneel handelen.

Het tuchtrecht; algemeen

Het tuchtrecht voor de gezondheidszorg, geregeld in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), is van toepassing op de arts, tandarts, apotheker, gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut, fysiotherapeut, verloskundige, verpleegkundige, physician assistant, orthopedagoog-generalist en de klinisch technoloog. Het doel van het tuchtrecht is het bevorderen en het bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg. Klagers kunnen een klacht indienen bij één van de vijf Regionale Tuchtcolleges in de Gezondheidszorg.

Het Regionaal (en in hoger beroep het Centraal) Tuchtcollege toetst de klacht aan twee tuchtnormen uit de Wet BIG, opgenomen in artikel 47 van deze wet. De eerste tuchtnorm heeft betrekking op handelen of nalaten in strijd met de zorg die de beroepsbeoefenaar in die hoedanigheid behoort te betrachten. De tweede tuchtnorm heeft betrekking op het handelen of nalaten in strijd met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt. De laatste tuchtnorm kan onder meer op privé-gedragingen zien.

Bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen gaat het er niet om of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Het tuchtrecht; de arts-assistent

In beginsel zijn dus het handelen en nalaten van zowel de supervisor als de arts-assistent, beiden ingeschreven in het BIG-register, vatbaar voor tuchtrechtelijke toetsing. Het tuchtcollege geeft in onderhavige uitspraak een motivering op welke wijze het handelen van een arts-assistent tuchtrechtelijk wordt getoetst. Het is allereerst een supervisor toegestaan handelingen over te laten aan een arts-assistent in opleiding. In wezen komt het erop neer dat:

(…) bij aanvang van de opleiding een aanzienlijk deel van de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor het handelen van de arts-assistent in opleiding op de schouders van de supervisor drukt, terwijl naarmate er meer aan de arts-assistent kan worden toevertrouwd gaandeweg de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid wordt gedeeld tussen supervisor en arts-assistent, terwijl aan het eind van de opleiding deze verantwoordelijkheid vrijwel geheel op de schouders van de assistent in opleiding zal komen te rusten (…).”

Het Centraal Tuchtcollege heeft (in hoger beroep) eerder in haar uitspraak op 7 juni 2013 (maar ook daarvoor in onder meer CTG 16 december 2004TvGR 2005/5 en CTG 16 december 2008, nr. 2007/012) dezelfde tuchtrechtelijke toetsing c.q. maatstaf gehanteerd.  

Het Regionaal Tuchtcollege komt met bovenstaande inachtneming in deze zaak tot de conclusie, dat de arts- assistent, die aan het begin van haar opleiding stond, zich bewust was van de risico’s die de patiënte liep, de patiënte zelf regelmatig heeft bezocht en telkens overleg heeft gepleegd met haar supervisor. De arts-assistent kan niet worden verweten dat zij zich reeds aan het begin van haar dienst had moeten realiseren, dat het eerder die dag ten aanzien van de patiënte ingezette beleid achteraf gezien niet juist was. Het tuchtcollege stelt ook vast dat de arts-assistent passend heeft gereflecteerd. De klacht wordt als ongegrond afgewezen.

Het komt in de praktijk vaker voor, dat een arts-assistent tuchtrechtelijk ter verantwoording wordt geroepen voor het tuchtcollege. Zie onder meer een uitspraak d.d. 20 januari 2020 en d.d. 26 januari 2016. Begin dit jaar (d.d. 8 januari 2021) is bijvoorbeeld een waarschuwing opgelegd aan een (superviserend) arts-assistent kindergeneeskundige. Volgens het regionaal tuchtcollege was de arts in opleiding niet binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening gebleven, doordat zij de patiënt niet zelf had beoordeeld en de voorgenomen behandeling niet met de nodige voortvarendheid had uitgevoerd of daarvoor hulp had gevraagd aan haar supervisor. Dat is een ernstig verwijt, zo meent het tuchtcollege. Daar tegenover staat dat de arts in opleiding, die aan het eind van haar opleiding was, een nog beperkte ervaring had in een superviserende rol. De arts in opleiding heeft juist ten aanzien van de superviserende rol als gevolg van deze casus haar werkwijze aangepast. Alles afwegende is het tuchtcollege daarom van oordeel, dat ondanks de ernst van het verwijt, met een waarschuwing kan worden volstaan. De supervisor van de arts in opleiding in deze zaak kreeg een berisping, omdat zij onvoldoende invulling had gegeven aan haar rol van (superviserend) kinderarts door niet zelf de patiënt te beoordelen.

Het tuchtrecht; de supervisor

Voorgaand citaat is vaste jurisprudentie, ook daar waar het gaat om de toets aan de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid van de supervisor. Of de supervisor de zorg voor een patiënt (geheel) kan overlaten aan de arts-assistent moet rekening worden gehouden met de mate waarin de arts-assistent voor zijn taak is berekend en bekwaam kan worden geacht om bepaalde (voorbehouden) handelingen al dan niet zelfstandig te verrichten.

Een recente uitspraak waarbij de positie van de supervisor centraal stond, is een oordeel van het Centraal Tuchtcollege d.d. 17 maart 2020. In deze zaak was de chirurg supervisor van een arts-assistent, meer specifiek een chirurg in opleiding. De chirurg in opleiding heeft onder supervisie van de chirurg in 2008 bij een patiënt laparoscopisch de galblaas verwijderd. Klaagster heeft zich op het standpunt gesteld, dat de ontstane leverklachten het gevolg zijn van de galblaasoperatie. Klaagster verwijt de chirurg onder andere 1) dat hij zijn informatieplicht en het zelfbeschikkingsrecht heeft geschonden door patiënt niet te informeren, dat de operatie zou worden uitgevoerd door een chirurg in opleiding en 2) dat hij niet transparant is geweest over de ervaring/bekwaamheid van de chirurg in opleiding. Het Centraal Tuchtcollege verklaart het beroep deels gegrond. De patiënt was ervan op de hoogte dat hij in een opleidingsziekenhuis geopereerd zou worden, maar hij wilde door een ervaren chirurg worden geopereerd. Patiënt heeft ook gevraagd wie hem zou opereren. Daarop is de naam van de chirurg genoemd, omdat deze op het operatieschema stond. Niet is vermeld dat dit niet per definitie betekent, dat de chirurg zelf de operatie uitvoert. De informatiefolders wijzen hier ook niet op. Het is de patiënt niet duidelijk geworden, dat hij door een chirurg in opleiding zou worden geopereerd. Er was geen sprake van informed consent ten aanzien van de operateur. Weliswaar is de chirurg c.q. supervisor verantwoordelijk voor het ontbreken van informed consent op dit punt. Echter, in dit specifieke geval is het een collega geweest die de aan de operatie voorafgaande gesprekken heeft gevoerd met de patiënt, de informatiefolders zijn inmiddels aangepast en gelet op het tijdsverloop in de zaak, heeft het Centraal Tuchtcollege geacht dat de klacht wel gegrond is, maar dat een op te leggen maatregel achterwege kan blijven.

Naast het vergewissen als supervisor van de ervarenheid en bekwaamheid van een arts-assistent, is het dus ook van belang dat een supervisor de patiënt informeert indien een arts-assistent wordt ingeschakeld bij het uitoefenen van (een deel van) de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Dit in het kader van het informed consent, dat een plicht voor een zorgverlener is op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo).

NB. In de zaak tegen de arts-assistent d.d. 21 augustus 2020 (uitgewerkt in de eerste paragraaf) is ook een tuchtklacht ingediend tegen de superviserend gynaecoloog. Gezien in de uitspraak niet specifiek wordt ingegaan op de rol van de gynaecoloog als supervisor, wordt de uitspraak slechts benoemd in onderhavige blog. 

Conclusie

Een arts-assistent valt dus onder het tuchtrecht.  Als een supervisor duidelijke grenzen aangeeft, gericht op de kennis en kunde, kan de arts- assistent zich daarbinnen veilig bewegen. Bewustzijn van deze grenzen, net als het vermogen om te reflecteren, is daarbij een belangrijke eigenschap.

Voor de supervisor geldt dat hij/zij de zorg voor een patiënt (geheel) kan overlaten aan de arts-assistent en daarbij rekening moet houden met de mate waarin de arts-assistent voor zijn taak is berekend en bekwaam kan worden geacht om bepaalde (voorbehouden) handelingen al dan niet zelfstandig te verrichten.

Tot slot is het van belang dat een patiënt, in het kader van de uitoefening van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, door de supervisor wordt geïnformeerd over de (mate van) inzet van een arts-assistent. Dit vraagt om reflectie en afstemming tussen supervisor en art-assistent en goede communicatie met de patiënt.

Mocht u naar aanleiding van bovenstaande nog vragen hebben of over het tuchtrecht in het algemeen, neemt u dan contact op met Astrid Kiewiet, advocaat gezondheidsrecht.